申请人：（基本情况） 
案由： 
请求事项： 
　　证据保全 
事实和理由： 
　　申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。（简单介绍案情的情况） 
　　　　此致 
　　　　　　　　XX人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月 日